Кто такой страховой представитель
Страховые представители в медицинских организациях и страховых медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. Застрахованный гражданин, и даже гражданин без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или обязательного медицинского страхования.
Сегодня речь пойдет о том, кто такой – страховой представитель и чем он может помочь.
Страховой представитель – это специалист страховой медицинской организации, осуществляющий защиту прав застрахованных граждан по программе обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи.
Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:
страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра страховой медицинской организации, который консультирует граждан по типовым вопросам обязательного медицинского страхования, при необходимости переадресовывает обращений граждан к страховому представителю другого уровня, проводит телефонные опросы застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи;
страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации, который консультирует граждан по обращениям, требующим более полного разъяснения или анализа, обеспечивает информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий;
страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, проводит экспертизу по обращениям граждан по вопросам качества оказанной медицинской помощи, разрешает конфликтные ситуации при получении гражданами медицинской помощи, в том числе рассматривает жалобы.
Страховой представитель 3 уровня анализирует результаты диспансеризации и выявляет тех, кто подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению, контролирует своевременность диспансерного наблюдения, необходимость плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации и осуществляет индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья.
Страховой представитель проводит опрос по поводу удовлетворенности проведенными профилактическими мероприятиями. Это необходимо для защиты прав и интересов граждан, а также для управления качеством предоставления услуг медицинскими организациями.
Чтобы подробнее узнать о работе страховых представителей, можно обратиться на официальный сайт страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин, на горячую линию и в офис страховой медицинской организаций, а также на официальный сайт и горячую линию Территориального Фонда обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры.
Телефоны и адреса страховых медицинских организаций размещены на сайте ТФОМС Югры ofoms.ru в разделе «Гражданам. Страховые медицинские организации».
С графиком работы страховых представителей в медицинских организациях ХМАО-Югры можно ознакомиться на официальном сайте ТФОМС Югры ofoms.ru в разделе «Гражданам. Страховые представители».
Телефон контакт-центра по вопросам обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи на территории ХМАО — Югры: 8-800-100-86-03.
Телефон горячей линии ТФОМС Югры: 8-800-100-86-02
Будьте здоровы, берегите себя и своих близких!
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Филиал в городе Нягани
